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27 juillet 2012 5 27 /07 /juillet /2012 17:00

 

 

 

 

 

VIRUS DU VIH 1

                             vue microscopique du VIH/SIDA

 

 

La situation des taux de prévalence du VIH/SIDA dans les différentes régions de la République centrafricaine a été présentée.

A Bangui la prévalence est de 3,1%

9,2 % dans la Haute-Kotto;

7,3 % dans la Nana-Mambéré;

6,8 % dans le Haut-Mbomou

4,5 % dans l’Ouham-Pendé

3,5 % dans la Mambéré-Kadéi

3,3 % dans la Ouaka

3,0 % dans l’Ombella-Mpoko

1,7 % dans la Sangha-Mbaéré

1,3 % dans la Nana-Gribizi

0,6 % dans la Kémo

0,6 % dans le Mbomou

0,5 % dans la Basse-Kotto

0,4 % dans la Lobaye

0,1% dans l’Ouham

La région de la Vakaga n’est pas encore évaluée selon les enquêtes. La situation globale actuelle de la République centrafricaine est de 4,9%.

 

A Washington, les scientifiques veulent en finir avec le sida

27 juillet 2012 | Par Michel de Pracontal

Éradiquer le VIH, une perspective réaliste ? C’est en tout cas l’objectif résolument affiché tout au long de la XIXè conférence internationale sur le sida, tenue du 22 au 27 juillet à Washington. « Nous voulons en finir avec le sida », déclarait, dès l'ouverture, le docteur Anthony Fauci, leader de la recherche sur le virus de l’immunodéficience humaine aux Etats-Unis, ajoutant : « Pas de promesses, pas de dates, mais nous savons que cela peut arriver. »

Lui faisant écho, la secrétaire d’Etat Hillary Clinton affirmait clairement devant les 20.000 chercheurs et médecins réunis à Washington  « que les Etats-Unis sont engagés et resteront engagés au service de l’objectif d’une génération sans sida. » Et le président français, François Hollande, faisait diffuser un message vidéo débutant par cette affirmation : « Arrêter l’épidémie de sida dans le monde c’est possible. »

Mais peut-on y croire, alors que 34 millions de personnes dans le monde, dont les deux tiers en Afrique sub-saharienne, vivent avec le virus du sida ? Que 2,7 millions de personnes ont été nouvellement infectées en 2010 ? Que le HIV tue 1,8 million de personnes par an ? Que plus de 3 millions d’enfants sont séropositifs ? Que selon les statistiques de 2011, sur la planète, 330.000 bébés ont été contaminés par leur mère au cours de la grossesse, au moment de l’accouchement ou pendant l’allaitement ?

Malgré ces chiffres impressionnants, le New England Journal of Medicine (NEJM), référence internationale, publie un éditorial décrivant « un moment d’extraordinaire optimisme » motivé par « une série de percées scientifiques ». Citons notamment le premier cas de guérison apparemment définitive de l'infection au VIH, celui d'un patient berlinois traité en 2007. On peut aussi mentionner le fait que deux cohortes de patients, l'une américaine et l'autre française, ont permis de démontrer qu'un traitement antiviral précoce permet de réduire le risque de transmission du virus et de contrôler durablement l'infection.

Est-ce vraiment, pour reprendre le titre du NEJM, « le commencement de la fin pour le sida ? » Ceux qui suivent le sujet depuis des années se souviennent qu’on a déjà, par deux fois, en 1996 et 1999, annoncé prématurément la fin de l'épidémie (voir l’article du docteur Gilles Pialoux sur vih.org).

Guérison fonctionnelle: le virus est toujours présent, mais n'agit pas

Ces molécules ne font pas disparaître le virus, mais le rendent contrôlable par le système immunitaire du patient. En 2011, une étude américaine dirigée par Myron Cohen (université de Caroline du nord, Chapel Hill) a été menée sur des couples dont un des partenaires est séropositif et l’autre non. L’étude a porté sur 1763 couples sérodiscordants, originaires de neuf pays (Afrique du sud, Bostwana, Brésil, Etats-Unis, Inde, Kenya, Malawi, Thaïlande, Zimbabwe). Elle a montré qu’un traitement antiviral administré précocement réduit d’un tiers le risque d’un événement clinique grave ou mortel, et de 96% le risque de transmission du virus entre partenaires. Ces résultats, selon le NEJM, « ont conduit de nombreux spécialistes à affirmer ce qui a longtemps semblé impossible : qu’il serait possible de contrôler la pandémie de VIH. »

Une étude française a donné un résultat encore plus encourageant, bien que portant sur un petit effectif : celle de la cohorte Visconti, suivie par le docteur Christine Rouzioux. Il s’agit d’une quinzaine de patients qui ont été traités dans les dix premières semaines après l’infection, pendant une durée moyenne d’un peu moins de trois ans. Ces patients ont ensuite interrompu leur traitement. Plusieurs années après, sans aucun médicament, ils se portent bien, ne présentent pas de virus en quantité décelable, et ont un niveau élevé de lympocytes T4 (ces cellules du système immunitaire sont les premières cibles du VIH, et leur niveau est le principal indicateur de la progression de l’infection).

Six ans après l'arrêt du traitement, les patients de la cohorte Visconti sont dans un état de « guérison fonctionnelle » : le virus n’est pas éradiqué, mais les patients ont un réservoir de virus extrêmement bas. Pratiquement tout se passe comme si le VIH n’était plus là. Ces résultats plaident en faveur d'un traitement antirétroviral administré très tôt après l'infection, selon Charline Bacchus, l'une des chercheuses travaillant sur la cohorte Visconti.

L'état des patients Visconti est similaire à celui de patients que l'on appelle « contrôleurs à long terme », « contrôleurs du VIH » ou « elite controllers ». Ces derniers ont la particularité d'avoir un système immunitaire qui contrôle le virus, sans l'aide d'aucun traitement. Les contrôleurs du VIH ne tombent jamais malades, bien qu'ils soient infectés. Une faible quantité de virus reste détectable dans leur organisme, mais ils ne présentent aucun symptôme pendant une durée qui atteint jusqu'à vingt ans (on n'a pas assez de recul pour savoir ce qui se passe ensuite). Ces patients sont donc en état de guérison fonctionnelle spontanée.

Comprendre les mécanismes qui permettent à ces sujets d’être en contact avec le virus sans en souffrir est bien sûr une piste de recherche très prometteuse. Mais à ce jour, le phénomène reste inexpliqué.

 Le système immunitaire peut-il tuer toutes les cellules infectées?

Pris en charge par l’hématologue Gero Hütter, Brown a bénéficié d’un traitement inhabituel : il a reçu une greffe de moelle provenant d’un donneur naturellement résistant au virus ; les cellules souches de ce donneur sont dépourvues d’un récepteur utilisé comme « porte d’entrée » par le virus. Soigné en 2007, Timothy Brown n’a plus de virus détectable et ne reçoit pas de traitement depuis maintenant plus de cinq ans.

Bien qu’exceptionnel, ce cas suggère qu’une éradication du VIH est possible. Mais on n’a pas encore de méthode pour y parvenir de manière systématique, le traitement administré à Timothy Brown n’étant pas généralisable. Deux autres patients, traités aux Etats-Unis par l'équipe de Daniel Kuritzkes (Harvard Medical School) présentent une évolution un peu similaire. Ils ont été infectés pendant des années, ont reçu un traitement antirétroviral, et ont subi une greffe de moele. Mais contrairement au patient de Berlin, ils n'ont pas reçu des cellules résistantes au virus.

Or, au bout d'un certain temps, le virus est devenu indétectable dans le sérum de ces deux patients, comme dans leurs lymphocytes, et leur taux d'anticorps contre le VIH a baissé. L'un des patients est suivi depuis deux ans, l'autre depuis trois ans et demi.

Comment généraliser le résultat obtenu sur ces deux patients et sur Timothy Brown? La difficulté tient à ce qu'on ne maîtrise pas encore les mécanismes qui permettent au virus de se maintenir dans l'organisme malgré les traitements. On sait que le VIH, une fois introduit dans l’organisme, s’installe dans des « réservoirs » de cellules où il reste dormant pendant des années, sinon des dizaines d’années. Le problème est de le déloger de ces réservoirs, où il n’est pas atteint par les traitements antirétroviraux.

De plus, même si le traitement permet de réduire la présence du virus, cela ne signifie pas qu’il n’agisse plus du tout : il subsiste des mécanismes inflammatoires qui ont un effet délétère à long terme. Bref, contrôler le virus est une étape décisive, mais pas un aboutissement ultime.

3. Une stratégie scientifique orientée vers la guérison.

Pour dépasser les limites des traitements actuels, Françoise Barré-Sinoussi, co-découvreur du virus et prix Nobel de médecine, vient de présenter avec les scientifiques de l’IAS (International Aids Society)une nouvelle stratégie scientifique. Le programme de cette stratégie s’intitule, tout simplement : Vers la guérison du VIH (« Towards an HIV cure »).

Francoise_Barre-Sinoussi.jpg

 

Au stade actuel, cependant, ce programme comporte plus de points d’interrogation que de réponses. « Les thérapies antirétrovirales ne guérissent pas du VIH principalement parce que le virus intègre son génome dans l’ADN de cellules immunitaires ayant une longue durée de vie, les “cellules TCD4 mémoire”, et empêche le système iummunitaire de reconnaître et d’éliminer ces cellules, écrit Françoise Barré-Sinoussi dans un article cosigné avec le sidologue Steven Deeks dans Nature. Comprendre comment cette “latence” fonctionne, où se trouvent les cellules infectées et comment l’infection latente pourrait être bloquée sont les principaux points focaux de la recherche d’un traitement curatif. »

Mais, ajoutent les deux chercheurs, ce programme de recherche est basé sur l’hypothèse que toutes les cellules mémoire infectées pourraient être identifiées et tuées par le système immunitaire. La guérison en résulterait. L’ennui, c’est qu’il n’est pas certain que le système immunitaire ait vraiment la capacité de tuer ces cellules. Et il n’est pas certain non plus qu’il n’existe pas d’autres types de cellules susceptibles d’abriter le virus.

Une étude présentée à Washington (et publiée dans Nature) donne une piste intéressante: l'équipe de David Margolis (université de Caroline du nord, Chapel Hill) a utilisé un médicament, le vorinostat, pour forcer le virus latent à se manifester. Les chercheurs ont isolé des cellules CD4 T de huit patients chez qui le virus avait été rendu silencieux, et ils ont montré qu'une seule dose de Vorinostat entraînait une production d'ARN du virus. Ce résultat confirme qu'une stratégie possible pour éradiquer le virus consisterait à le forcer à s'exprimer, puis a tuer les cellules réservoir.

Une autre approche possible, évoquée ci-dessus, serait d'élucider les mécanismes qui protègent les « contrôleurs du VIH ». Leurs mécanismes de défense pourraient inspirer les scientifiques dans la conception d’une nouvelle approche en vue d’un vaccin, dans la mesure où les stratégies vaccinales classiques n’ont pas donné les résultats espérés.

4. La pandémie de VIH a commencé à reculer.

Malgré les chiffres très élevés indiqués ci-dessus, l’impact global du VIH est stable, sinon en légère diminution. Le nombre total de personnes touchées par le virus n’augmente plus guère depuis plusieurs années. Le nombre de personnes nouvellement infectées a diminué d’environ 20% depuis 1999. La transmission mère-enfant a été réduite de 50%, et Hillary Clinton a déclaré à la Conférence de Washington que cette voie de transmission pourrait être totalement éliminée d’ici 2015.

Cependant, il faut insister sur le fait que la pandémie pèse encore très lourdement sur les femmes, qui ont un risque de transmission hétérosexuelle plus élevé que les hommes et représentent la moitié des contaminations adultes (alors que la population homosexuelle masculine est un groupe à risque important sans équivalent féminin).

En pratique, les femmes risquent deux fois plus que les hommes d'être infectées par le virus lors d'un rapport hétérosexuel; dans de nombreux pays, elles n'ont pas facilement accès aux préservatifs, et elles sont aussi exposées au risque de rapports non consentis. Réduire la part de la contamination féminine est un objectif indissociable de celui qui consiste à éliminer la transmission mère-enfant.

La pandémie a cessé de progresser

Cela étant, il reste qu'on enregistre un recul planétaire, lent mais significatif, de la pandémie. En 2011, sur le continent africain, 1,2 million de personnes sont mortes du sida, soit une baisse de 22% par rapport à l’année 2005. En Amérique du sud, 57 000 personnes sont mortes en 2011 ; on enregistre une baisse de 9,5% des décès dus à l’infection depuis 2010. En revanche, on note une forte hausse du nombre de décès en Europe de l’est et en Asie centrale où 90 000 personnes, soit six fois plus qu’il y a 10 ans, sont mortes en 2011. Même constat pour le Proche-Orient et l’Afrique du Nord qui dénombrent 78,5% de plus de décès qu’en 2001, soit 25 000 cas.

En-dehors de ces augmentations locales, la pandémie a cessé de progresser. En Europe occidentale et en Amérique du nord, elle est stabilisée depuis le début des années 2000. 

5. Le problème du financement.

L’argent est le nerf de la guerre, et le combat contre le VIH n’échappe pas à la règle. Aujourd’hui, dans le monde, moins de la moitié des personnes qui auraient besoin d’un traitement peuvent effectivement y accéder. Pour augmenter significativement la proportion de malades traités dans les pays pauvres, tout en diminuant le nombre de nouvelles infections, il faudrait augmenter fortement le financement de la lutte contre le sida.

Selon un plan élaboré par les chercheursdu Programme des nations unies pour le HIV/sida (Onusida), l’investissement global dans les pays en développement devrait être porté, entre 2013 et 2020, d’un montant prévu d’environ 15 milliards de dollars par an à plus de 20 milliards par an. Soit une augmentation d’un tiers environ par rapport aux prévisions.

Le problème du financement se pose aussi pour la recherche, surtout en ces temps de restrictions financières. En particulier, le programme défendu par Françoise Barré-Sinoussi en vue d’un traitement curatif demandera de nouveaux investissements.

Aux Etats-Unis, le NIH (National Institutes of Health), principal organisme public de recherche, a consacré l’année dernière 56 millions de dollars à la recherche en vue d’un traitement curatif ; l’Institut californien de médecine régénérative a dépensé 40 millions de dollars pour développer des projets de thérapie génique visant par exemple à créer des cellules résistantes à l’infection ; en France, l’ANRS a investi 8,6 millions de dollars (7 millions d’euros) dans la recherche d’un traitement. Mais selon Françoise Barré-Sinoussi, il faudra sans doute investir dans la recherche des centaines de millions de dollars par an pour réussir à éradiquer le VIH.

Le défi du sida est donc économique autant que scientifique. Comme l’a déclaré à Wahington Michel Sidibé, le directeur exécutif d’Onusida : « La fin du sida n’est pas gratuite. Elle n’est pas trop chère. Elle est sans prix. »

2. Pourquoi la stratégie de l’éradication motive les chercheurs.

Puisque la guérison fonctionnelle est possible, pourquoi ne pas s’en contenter ? «Pour une grande majorité de patients, le traitement est efficace, explique le professeur Jean-François Delfraissy, directeur de l’ANRS (agence nationale de recherche sur le sida). Mais il reste assez contraignant, pas toujours exempt d'effets secondaires, et extrêmement coûteux. Même en version générique, un traitement à vie reste une dépense que beaucoup ne peuvent pas se permettre dans le Sud. Il faut donc envisager un monde sans sida, avec des patients qui au mieux, se seraient débarrassés du virus ou qui le contrôleraient à vie sans traitement et sans être infectieux. »

Le problème est qu’on ne sait pas, en général, faire disparaître le virus de l’organisme d’un patient. Une exception est le cas de Timothy Brown, citoyen américain vivant à Berlin, atteint de leucémie et infecté par le VIH.

Et cet optimisme affiché relève en partie d’une campagne de communication visant à inverser la tendance à la baisse des fonds de la recherche internationale. Il n’existe à ce jour aucune solution thérapeutique définitive à l’infection au VIH, et personne ne peut dire quand il y en aura une, si elle existe jamais. Pour autant, les progrès accomplis ces dernières années sont impressionnants et ne se limitent pas, comme dans les années 1990, à telle ou telle avancée ponctuelle. Revue de détail en cinq points :

1. Les thérapies antivirales permettent désormais une « guérison fonctionnelle ».

On dispose aujourd’hui d’un arsenal de molécules antivirales efficaces, qui neutralisent le virus, réduisent la contagion et augmentent considérablement l’espérance de vie des patients (en moyenne, un homme infecté par le VIHvit environ soixante ans, une femme soixante-dix ans). Selon une étude britannique, la UK Collaborative HIV Cohort, l’espérance de vie à l’âge de 20 ans d’un patient infecté par le virus a augmenté de 16 ans entre 1996 et 2009 (passant de 30 ans à 46 ans).

Cette amélioration considérable est due à l’essor des multithérapies, qui combinent en un même traitement deux, trois ou quatre molécules antivirales différentes, voire plus. On dispose aujourd’hui de plusieurs dizaines de molécules réparties en plusieurs grandes catégories : certaines bloquent la transcriptase inverse, l’enzyme qui permet au rétrovirus de transcrire son information génétique pour s’intégrer dans l’ADN de sa cellule hôte; d’autres empêchent la formation de protéines virales matures, ou inhibent d’autres mécanismes nécessaires à la propagation du virus.

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Centrafrique-Presse.com - dans Nation
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